Die Mehrheit der AG Krankenversicherung der Kommission hat am 9. April 2003 beschlossen, der Bundesregierung ein zweistufiges Konzept (sog. Y-Modell) vorzulegen.
Konkrete Empfehlungen werden dabei nur für kurzfristige Maßnahmen zur Senkung der Lohnnebenkosten gegeben. Bezüglich einer zweiten Stufe wird anstelle einer Empfehlung auf zwei unterschiedliche, aber keineswegs alternativlose Optionen verwiesen: auf ein von Prof. Rürup und Prof. Wagner vorgeschlagenes Pauschalprämienmodell einerseits und ein von Prof. Lauterbach vorgeschlagenes Modell einer Bürger- bzw. Erwerbstätigenversicherung andererseits. Die Wahl zwischen diesen angeblichen Alternativen wird als"Werteentscheidung"an die Politik zurückdelegiert.
Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf eine Darstellung und Bewertung der kurzfristigen Empfehlungen (Stufe I) der Mehrheit der Arbeitsgruppe.
1. Empfehlung: Auslagerung des Krankengeldes aus dem Leistungskatalog der GKV
Die AG der Kommission empfiehlt, das Krankengeld aus der paritätischen Finanzierung der GKV auszugliedern und durch eine gesonderte Absicherung (privat oder im Rahmen der GKV) zu ersetzen.
Es handelt sich bei dieser Maßnahme um eine reine Kostenverlagerung zu Gunsten der Arbeitgeber und zu Lasten der Beschäftigten. Wer sich künftig für Krankengeld versichern muss (nur die beschäftigen Versicherten oder alle Beitragszahler) und wie hoch die Zusatzbelastung für den einzelnen wird, bleibt offen.
Die Leistungsausgaben für das Krankengeld betrugen 2002 7,6 Mrd.€. Dies entspricht 5,7 % der gesamten GKV-Leistungsausgaben. Der derzeitige Anteil des Krankengeldes an den monatlichen Beiträgen eines Beitragszahlers beträgt zurzeit rechnerisch (es wird noch nicht separat erhoben) für Spitzenverdiener, deren beitragspflichtiges Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze liegt, bei einem durchschnittlichen Beitragssatz von z.Zt. 14,4 % monatlich 13,80€. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen derzeit gemeinsam maximal 27,60€monatlich für die Absicherung des Krankengeldes in der GKV. Gemessen an den durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen von zurzeit 1.590€monatlich beträgt der Finanzierungsanteil eines Beitragszahlers in der GKV bisher sogar nur 7€bzw. 14€gemeinsam mit dem Arbeitgeber.
Während heute noch alle Beitragszahler der GKV zur Finanzierung des Krankengeldes beitragen, ist eine gesonderte Absicherung allenfalls noch für Erwerbstätige rational. Zum 1.1.2002 hatten 56,4 % der rund 70,8 Millionen GKV-Versicherten keinen Anspruch auf Krankengeld, weil sie Rentner (23,4 %), mitversicherte Angehörige (28,0 %), Studenten oder Sozialhilfeempfänger waren. Eine Verlagerung der Krankengeldversicherung auf die Versicherten kann nur die beschäftigten Beitragszahler einbeziehen. Denn eine Pflichtversicherung des Krankengeldes auch für nicht Erwerbstätige wäre abwegig. So führt aber die Auslagerung des Krankengeldes für den einzelnen Versicherten zu erheblich steigenden Beiträgen, weil der Versichertenkreis insgesamt kleiner wird.
2. Empfehlung: Steuerfinanzierung gesellschaftspolitisch relevanter Leistungen
Die AG Krankenversicherung empfiehlt, folgende gesellschaftspolitisch relevanten Leistungen künftig aus Steuermitteln zu finanzieren: Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen, Haushaltshilfe, Empfängnisverhütung, Künstliche Befruchtung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes, Beitragsfreiheit bei Bezug von Mutterschafts- oder Erziehungsgeld, Sterbegeld. Erwartet wird eine Ausgabenentlastung in der GKV von etwa 4,5 Mrd.€pro Jahr.
Positiv zu vermerken ist, dass der Forderung aus den Vorschlägen der Kommissionsmitglieder Prof. Dr. Edda Müller, Barbara Stolterfoht, Dr. Gitta Trauernicht und Klaus Wiesehügel Rechnung getragen wurde, Mutter-Kind-Kuren, Soziotherapie und Fahrtkosten nicht zu berücksichtigen. Eine Finanzierung der genannten Leistungen aus Steuermitteln erscheint sachgerecht. Kritisch zu bemerken ist, dass sich das kalkulierte Einsparvolumen in dieser Höhe nicht nachvollziehen lässt. Auf der Grundlage von Daten des Fritz-Beske-Instituts für Gesundheitssystemforschung sowie auf der Basis von Zahlen des Sozialministeriums NRW erscheint das folgende Umfinanzierungspotential realistischer:
-Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen0,7 Mrd.€-Haushaltshilfe0,3 Mrd.€-Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbrüche0,2 Mrd.€-Krankengeld0,1 Mrd.€-Beitragsfreiheit bei Bezug von Mutterschafts-/Erziehungsgeld1,6 Mrd.€-Sterbegeld0,8 Mrd.€ Gesamt3,7 Mrd.€Neben der nicht nachvollziehbaren Kalkulation ist zu bemerken, dass das Bundesfinanzministerium derzeit nur bereit ist, den Anteil für die Mutterschaftsleistungen aus Steuermitteln zu finanzieren. Das zeigt sehr deutlich, dass das Mehrheitsvotum der AG - im Gegensatz zu dem Vorschlag der Kommissionsmitglieder Müller, Stolterfoht, Trauernicht und Wiesehügel - keinen Vorschlag zur Gegenfinanzierung enthält.
3. Empfehlung: Reform der Zuzahlungsregelungen
a.) Die Mehrheit der AG Krankenversicherung schlägt vor, den Besuch einer ambulanten Praxis mit einer den Kassen zufließenden Praxisgebühr von 15,-€zu belegen, wobei Kinder, Unfallopfer und Teilnehmer an Präventions- und Chroniker-Programmen ausgenommen werden sollen und für die anderen Versicherten eine Obergrenze eingeführt werden soll. Erwartet werden positive Finanzierungseffekte in Höhe von 2 Mrd.€.
Die behauptete Lenkungswirkung von Praxisgebühren ist unbelegt. Im Gegenteil: Die Erfahrungen aus Österreich, wo es entsprechende Ambulanzgebühren gibt, belegen einer Studie des österreichischen Sozialministeriums zufolge, dass die Einführung der Ambulanzgebühr keine lenkenden Effekte hat. Dieses Ergebnis wird durch ähnliche Erfahrungen in den skandinavischen Ländern gestützt.(1)
Eine Praxisgebühr würde aber nicht nur nichts nutzen, sondern auch konkret schaden: da viele chronisch Kranke einkommensschwach sind, würden sie dazu gezwungen, ihre Arztbesuche zu verringern, wenn sie nicht in entsprechende Programme eingebunden sind, die derzeit nur für zwei Indikationen angeboten werden. Dies würde die Kontinuität in der Versorgung chronisch Kranker gefährden und erhebliche Mehrkosten für die GKV verursachen.
Die erwarteten Einspareffekte einer solchen Maßnahme sind im Vergleich zu dem zu erwartenden Schaden daher gering. 80 % der GKV Ausgaben entfallen auf 20 % der - in der Regel chronisch kranken - Versicherten. Rechnet man den erheblichen Anteil der notwendigen Arztbesuche der übrigen 80 % der Versicherten dazu, so können die Kosten von gelegentlichen Nutzern ohne Bedarf nur unerheblich sein. Es ist schließlich nicht auszuschließen, dass die erwarteten Einsparungen vollständig von den erheblichen administrativen Kosten bei der Erhebung von Praxisgebühren aufgehoben werden. So gibt es Schätzungen aus dem Bereich der Krankenversicherungen, wonach der administrative Aufwand einer Erhebung von Praxisgebühren die damit verbundenen Einnahmen sogar übersteigt. Aus diesem Grund erscheint die Erhebung von Praxisgebühren sowohl hinsichtlich ihrer Lenkungs- als auch hinsichtlich ihrer Finanzierungsfunktion als kontraproduktiv.
b.) Die Zuzahlung zu Arzneimitteln, für die es preiswertere Alternativen bei gleichem Nutzen gibt, soll erhöht werden. Nichtverschreibungspflichtige Präparate sollen vollständig aus der Erstattung herausgenommen werden. Erwartet werden Einsparungen in Höhe von 6 Mrd.€. Unter Punkt 4 des Beschlusses wird ein zusätzliches Einsparvolumen von weiteren 2 Mrd.€durch eine Aufhebung der Preisbindung für Generika erwartet.
Der erste Teil dieser Forderungen ist grundsätzlich richtig und unterstützenswert. Die Herausnahme nicht-verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus der Erstattung benachteiligt jedoch einseitig gerade solche Medikamentengruppen, die zu den alternativen Heilmethoden gehören. Im Detail kann eine solche Regelung jedoch zu zusätzlichen Belastungen für chronisch kranke Menschen führen, sofern nichtverschreibungspflichtige Medikamente zur Kompensation von Nebenwirkungen verschreibungspflichtiger Medikamente dienen. Zahlen, die eine Quantifizierung dieser möglichen Belastung zulassen, liegen dafür allerdings nicht vor.
Neu und nicht nachvollziehbar ist das angegebene Einsparpotential in den genannten Bereichen, dass zusammen mit der ebenfalls auf den Arzneimittelsektor zielenden Forderung nach einer Aufhebung der Preisbindung für Generika (siehe unten unter Punkt 4) ein erwartetes Einsparvolumen im Umfang von 8 Mrd.€im Arzneimittelbereich ergeben soll.
Prof. Lauterbach hat in seinem Reformvorschlag ein Einsparpotential von allein 3,6 Mrd.€bei den sog. OTC-Präparaten angegeben. Dies bezieht sich auf die sog. Over-The-Counter-Präparate, die nicht verschreibungspflichtig sind, unter Umständen jedoch auch verschrieben werden. Dabei handelt es sich z.B. um Erkältungsmittel, Schmerztabletten, Herz- und Kreislaufmittel, Schlankheitsmittel, Beruhigungsmittel und anderes mehr. Diese Zahl wird durch das Addendum des Sachverständigenrates sowie entsprechende Daten der Apothekerverbände bestätigt. Beim Wissenschaftlichen Institut der AOK wird jedoch das Umsatzvolumen dieser Präparate auf unter 2 Mrd.€geschätzt.
Im Blick auf die Kalkulation des Mehrheitsvotums der AG Krankenversicherung müssten dann noch 2,4 Mrd.€auf die sog. Analog- oder"Me-too"-Präparate entfallen. Der Arzneimittelverordnungsreport 2002 benennt dagegen ein maximales Einsparvolumen von 1,48 Mrd.€in diesem Bereich. Der Sachverständigenrat bekräftigte in seinem Addendum ebenfalls, dass es sich bei diesem Wert um eine Obergrenze handelt, und geht auf der Grundlage eine Hochrechnung von Daten des GEK-Arzneimittelreports von Einsparmöglichkeiten bei den Analogpräparaten von lediglich ca. 0,075 Mrd.€aus.
Hinzu kommt, dass die skizzierten Einsparvolumina offenbar Überschneidungen zwischen den einzelnen Arzneimittelgruppen unberücksichtigt lassen und demgegenüber additiv maximale Einsparpotentiale zusammenfassen. Da Einsparungen in einem Bereich jedoch wegen dieser Überschneidungen, über deren Umfang hier keine Zahlen vorliegen, gleichzeitig das Einsparvolumen in anderen Bereichen reduzieren, ist das tatsächliche Einsparvolumen deutlich niedriger anzusetzen, als es die Mehrheit der AG tut.
c.) Die Zuzahlungen im zahnärztlichen Bereich sollen angehoben werden. Dies soll chirurgisch konservierende und kieferorthopädische Behandlungen sowie den Zahnersatz betreffen. Erwartet werden positive Finanzierungseffekte in Höhe von 2,5 Mrd.€.
Die Erhöhung der Zuzahlungen bei zahnärztlichen Leistungen beruht auf der Annahme, dass die Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen weitgehend individuell steuerbar sei. Dies ist im Grundsatz richtig, da bspw. eine regelmäßige Zahnpflege zu erheblichen präventiven Wirkungen führt. Praktisch bestehen aber gerade bei ärmeren Schichten der Bevölkerung erhebliche Präventionsdefizite. Der Bedarf nach zahnärztlichen Leistungen und Zahnersatz ist deshalb gerade bei jenen Bevölkerungsgruppen überdurchschnittlich hoch, die von den bisherigen Präventionsangeboten kaum erreicht werden und denen andererseits die Mittel fehlen, um Zuzahlungen zu zahnärztlichen Leistungen ohne Probleme aus der eigenen Tasche leisten zu können. Die Schichtzugehörigkeit würde sich in der Konsequenz wieder am Gebiss ablesen lassen.
4. Empfehlung: Aufhebung der Preisbindung für Generikaarzneimittel
Für die Aufhebung der Preisbindung liegen hier keine konkreten Zahlen vor. Der Arzneimittelverordnungsreport 2002 verweist auf ein Einsparvolumen im generikafähigen Bereich von 1,5 Mrd.€, der GEK-Arzneimittelreport geht von ca. 1,3 Mrd.€aus. Das Wissenschaftliche Institut der AOK geht jedoch von deutlich höheren Werten aus, so dass die Angabe von 2 Mrd.€an Einsparungspotential zwar nicht widerlegt werden kann, aber wiederum die Obergrenze der möglichen Entlastung markiert.
Gesamtfazit:
Die Vorschläge der Professoren Lauterbach, Rürup und Wagner, die der Arbeitsgruppe Krankenversicherung als Gesamtpaket vorgelegt und von der Mehrheit akzeptiert wurden, ohne dass Änderungsanträge auch nur zugelassen worden wären, sind
a) unsolide gerechnet: Die bezifferten Einsparvolumina orientieren sich in allen Fällen an Obergrenzen, ohne die damit verbundenen Kosten in Rechnung zu stellen. So sind die in Aussicht gestellten Einsparvolumina zumindest kurzfristig nicht annähernd zu realisieren. Selbst bei Anerkennung der Forderungen wäre das Einsparvolumen niedriger anzusetzen. Nach den vorliegenden Zahlen erscheinen folgende Werte als realistischer:
MaßnahmeAG-MehrheitSolide QuellenDifferenz"versicherungsfremde Leistungen"4,5 Mrd.€3,7 Mrd.€0,8 Mrd.€Analogpräparate2,4 Mrd.€1,48 / 0,75 Mrd.€0,92 / 1,65 Mrd.€Generika2,0 Mrd.€1,5 Mrd.€0,5 Mrd.€Summe8,9 Mrd.€6,68 / 5,95 Mrd.€2,22 / 2,95 Mrd.€Selbst bei großzügiger Kalkulation sollten das prognostizierte Einsparvolumen deshalb um mindestens zwischen 2,22 und 2,95 Mrd.€niedriger angesetzt werden, als es die Kommissionsmehrheit tut. Seriöserweise wären die ungedeckten Mehrkosten für die Versicherten und den Bundeshaushalt sowie die Implementationskosten der geforderten Maßnahmen ebenfalls zu veranschlagen.
b) sozial unausgewogen: Abgesehen von den knapp 2 Mrd.€Einsparungen im Generikabereich und der Steuerfinanzierung gesellschaftspolitischer Leistungen (angeblich 4,5 Mrd.€) werden die verbleibenden Entlastungen der GKV in Höhe von 17,5 Mrd.€ausschließlich von Versicherten und Patienten erbracht, ohne dass mit den Maßnahmen eine positive Lenkungswirkung verbunden wäre.
c) strukturell fragwürdig: Ohne Not wird der - wenn auch bereits vielfach zu Lasten der Versicherten durchbrochene - Grundsatz der paritätischen Finanzierung des Gesundheitswesens aufgegeben. Es ist bereits jetzt abzusehen, dass die Arbeitgeber davon ausgehend konsequent daran arbeiten werden, immer mehr Finanzierungsverantwortung auf die Beschäftigten zu übertragen. So könnte beispielsweise als nächstes die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall zur Disposition gestellt werden. Dies verweist bereits auf ein hervorstechendes Merkmal der Vorschläge: sie dienen nicht der Verbesserung der Effizienz und Transparenz der Strukturen oder gar der Förderung der Nachhaltigkeit, sondern lediglich der Kostenverschiebung.
d) wirtschaftspolitisch verfehlt: Die Vorschläge bestehen zu einem großen Teil aus mit Effizienzverlusten verbundenen Kostenverschiebungen, die sich negativ auf die Binnennachfrage auswirken werden. Die Wirtschaftsforschungsinstitute kritisieren deshalb in ihrem Frühjahrsgutachten zu Recht:"Vor allem mangelnder Wettbewerb hat bislang in vielen Bereichen zu beträchtlichen Monopolrenten geführt, deren Abbau kostensenkend wirken würde, ohne dass es zu Leistungseinschränkungen kommt. Hier sind vor allem Institutionen wie die Kassenärztliche Vereinigung, bei der eine Zwangsmitgliedschaft für Ärzte besteht und die eine Monopolstellung bei der Aushandlung von Honoraren innehat, und auch die pharmazeutische Industrie, die sich in bestimmten Marktsegmenten kaum Wettbewerb ausgesetzt sieht, zu nennen. Einsparungen sind überall dort angezeigt, wo durch entsprechende Anreize eine effizientere Mittelverwendung erreicht werden kann. Wo dies nicht möglich ist, z.B. bei chronisch Kranken, sollten Einschnitte unterbleiben - und dies nicht nur aus sozialen Erwägungen heraus, sondern auch deshalb, weil die Krankenversicherung das finanzielle Risiko nicht zu verhindernder schwerwiegender Krankheiten absichern soll".
Die angebliche Alternativlosigkeit der Vorschläge ist durch die vorliegenden Alternativkonzepte widerlegt.
_______________________
(1)Gegen die Annahme, dass durch die Errichtung einer solchen
ökonomischen Hürde die nicht notwendigen Arztbesuche unterbleiben, die notwendigen aber
nicht behindert werden, sprechen u.a. Erfahrungen aus Schweden. Im dortigen
steuerfinanzierten System sind diese Gebühren (ca. 11,- bis 15,-€beim Primärarzt,
ca. 13,- bis 28,-€beim Facharzt) sowie Selbstbeteiligungen an Arzneimitteln die
einzige finanzielle Belastung der Patienten. Zur Vermeidung überflüssiger
Inanspruchnahme gibt es in Schweden darüber hinaus einen kostenfreien
24-Stunden-Telefondienst mit gut ausgebildeten Nurses, die ggf. den Arztbesuch anraten
oder von ihm abraten. Bei insgesamt geringerer Einkommensdifferenzierung als in
Deutschland (einschließlich geringerer Armutsquote) bietet Schweden damit wesentlich
günstigere Voraussetzungen für die gesundheitsunschädliche Erhebung von
Praxisgebühren. Trotzdem zeigen Studien (BMJ 315 (1997) und v.a. Health Policy 62
(2002)), dass die Praxisgebühren und ihre relativ moderate Erhöhung zwischen 1991 und
1999 dazu geführt haben, dass insbesondere Menschen mit geringem Einkommen signifikant
vermehrt auch dann keinen Arzt aufgesucht haben, wenn sie subjektiv von der Notwendigkeit
überzeugt waren. Bei der Einführung eine Praxisgebühr im deutschen GKV-Kontext würde
sich diese gesundheitspolitisch inakzeptable unerwünschte Wirkung wahrscheinlich
verstärkt einstellen.
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